指定訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

さくら内科クリニック　訪問リハビリステーション重要事項説明書

 

【１】当事業所の概要 

（１）法人の概要 

法人名  医療法人社団 響 　

職員数  １００名（契約社員含む） 

所在地  札幌市白石区東札幌４条４丁目１番１８号

代表者  理事長 　中畑　功

 

（２）事業所の概要 

※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。

 

（３）営業時間 

 

（４）職員体制 

 

【２】当事業所の連絡窓口（相談・苦情・キャンセル連絡など） 

（祝日・土日曜日・法人指定の休日を除く）

※ご不明な点はお尋ねください。ご相談については各市町村でも受付けております。 

 

【３】事業の目的・運営方針 

（１）目的 

事業所が、要介護状態若しくは要支援状態等にある、又は病気やけが等により家庭において継続し

て療養を受ける状態にあり、主治医が必要と認めた利用者に適正な訪問リハビリテーション若しく

は介護予防訪問リハビリテーションを提供することを目的とする。 

 

 

 

（２）運営方針

ご利用者様の心身状態に応じた適切な訪問リハビリテーションのサービスを提供します。訪問リハビリテーションのサービス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、ご利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問リハビリテーションのサービス提供に努めます。 

 

【４】利用料金 

（１）利用料金が介護保険から給付される場合 

利用者が要介護認定を受けられ、居宅サービス計画に基づいて訪問リハビリテーション若しくは介

護予防訪問リハビリテーションのサービスをご利用頂いた場合には、以下の料金がかかります。 

地域単価（札幌市は基本単位×１０．１７円となります。） 

 

 

 

 

 

 

 

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。

退院（退所）日または要介護認定を受けた日から起算して３か月以内の期間に１週間につき概ね２日以上、１日あたり２０分以上の個別リハビリテーションを行います。

 

（２）その他の利用料金（利用料金の全額を利用者が負担する場合）

①交通費 

通常の事業の実施地域を越える場合は、１kmにつき３００円の交通費をいただきます。

②自費料金

ご利用者宅で、サービスを提供するために使用する水道・ガス・電気・電話代・介護用品・衛生管

理用品等の費用はご利用者の負担となります。 

③利用料金などのお支払方法 

毎月月末締めとし、当該月分のご利用料金を翌月１０日頃までに請求致しますので、末日までにあ

らかじめ指定された方法でお支払いください。自動振替もいたしますので、ご相談ください。 

（３）キャンセル料金

　　前日までにご連絡をいただければ、予定された変更又は中止することができますが、ご利用者様のご都合でサービスを中止する場合は以下のキャンセル料金を頂きます。

　　なお、ご利用者の急な入院等の場合のキャンセル料は請求いたしません。

　　１）ご利用日の前営業日の午後5時までにご連絡頂いた場合は無料。

　　２）ご利用日の前営業日の午後5時までにご連絡がなかった場合は２，０００円を請求致します。

　　３）訪問までにご連絡のない場合は1提供あたりの料金の１００％を請求いたします。

 

【５】サービスの終了 

（１）ご利用者様のご都合でサービスを終了する場合 

サービスの終了を希望する日の２週間前までに、お申し出ください。 

（２）当事業所の都合でサービスを終了する場合 

やむを得ない事情により、当事業所からのサービス提供を終了させていただく場合があります。そ

の場合は、終了日の１ヶ月までに、文書で通知いたします。 

（３）自動終了（以下に該当する場合は、通知が無い場合でも自動的にサービスが終了します） 

・ご利用者様が介護保険施設に入所した場合 

・介護保険給付でサービスを受けていたご利用者様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定さ

れた場合

※非該当〔自立〕と認定された場合は、条件を変更して再度契約することができます。 

・ご利用者様が亡くなられた場合 

（４）契約解除 

・当事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合・守秘義務に反した場合・ご利用者様や

ご家族様などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合や、当事業所が破産した場合は、

文書で通知することで、ご利用者様は即座に契約を解約することができます。  

・ご利用者様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したに

もかかわらず１０日以内に支払われない場合や、当事業所や当事業所のサービス従事者に対して、

本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することで、当事業所における

サービス提供を即座に終了させていただく場合があります。 

（５）その他 

・ご利用者様に、他のご利用者様の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかに

なった場合は、速やかに事業所に申告してください。治癒するまで、サービスのご利用はお断

りする場合があります。

 

【６】事故発生時及び緊急時等の対応の方法 

 

【７】苦情処理の体制

（１）苦情の受付 

当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。 

○苦情受付窓口（担当者） 管理者

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ９：００～１８：００ 

（祝日・土日曜日・法人指定の休日を除く）

○電話番号 ０１１－８１７－２１７１

（２）行政機関その他苦情受付機関 

 　

【８】個人情報の保護と秘密の保持 

本事業所の職員は、当該事業を行う上で知りえたご利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由

なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。 

 

【９】高齢者虐待防止 

　　事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等の為、必要な体制の整備を行うとともに従業者に対し研修を実施する等の措置を講ずるものとする。

（１）　虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に十分に周知する。

（２）　虐待の防止のための指針を整備する。

（３）　従業者に対し虐待の防止のための研修を年1回以上（年次研修計画による）

（４）　前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く（事業所管理者）

２　　虐待や虐待を疑われる高齢者を発見した場合は、速やかに市町村または地域包括支援センターへ報告し、それらの指示のもと実態を調査し、迅速かつ適切な対応を行う。

 

【１０】その他 

（１）保険証や医療受給者証を確認させていただきます。これらの書類について、内容の変更の生じた場合

は必ずお知らせください。 

（２）諸般の事情により、担当者を変更する場合があります。

（３）２週間以上入院された場合は、スケジュールを変更させていただき、退院時に改めて時間、曜日、担

当変更等の調整を致します。

（４）この契約は契約者本人のものであり、契約者以外の方にサービスは提供できません。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ご利用者様に対して、重要事項説明書に基づいて重要事項を説明いたしました。 

【事業者】　住 所：札幌市白石区東札幌４条４丁目１番１８号

法人名：医療法人社団　響 

代表者：理事長　　中畑　功　　    印 

 

 

 

説明者    　　　  　　　　　　　　    より、重要事項説明書の内容について説明を受け、了承しました。 

 

 

               　　　　年　　　　　月　　　　　日 

 

 

【ご利用者】     住 所               　　　　　　　　　                                  

 

氏 名                   　　　　　　       印 

 

 

 

【代理人】         住 所               　　　　　　　　　                                  

 

                           氏 名                   　　　　　　       印（続柄        ）